腹腔镜子宫腺肌病保守手术的方法！

子宫腺肌病腹腔镜保守手术解决

 

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是育龄期妇女中一种常见的良性疾病，是子宫内膜的腺体及基质异位到子宫肌层，子宫增大、异常子宫出血、继发性痛经及慢性盆腔痛是其主要症状。子宫腺肌病常分为弥漫型子宫腺肌病及局限型子宫腺肌病。近些年子宫腺肌病的患者很多是年轻患者，她们有生育要求及保留子宫的愿望。药物保守解决效果不佳或同时并发盆腔子宫内膜异位症患者，腹腔镜保守性解决是可以选择的一种解决方法。本文探讨了腹腔镜保守解决的指征、方法、相关证据及可行性。

 

1、手术指征

 

1952年，首次报道了子宫腺肌病保守手术解决方法，此后，减容手术成为了保守手术一种常用的手术方法。广州助孕子宫腺肌病保守手术的手术方法目前可以说尚处于探索阶段。子宫腺肌病目前没有明确公认的手术指征，可能每个手术医生都有不同的手术指征要求。概括起来子宫腺肌病保守手术解决的指征包括：（1）药物解决无效的难治性痛经。（2）不孕及反复性流产。（3）局限型子宫腺肌病。腹腔镜手术对病灶与正常组织之间界限的确认有一定难度，腹腔镜辅助腹部小切口手术可能会弥补其中缺陷。术前盆腔增强MRI对于确认病灶的部位、范围及浸润深度有很大帮助。

 

2、腹腔镜子宫腺肌病保守手术的方法 

 

1、楔形切除术 

 

腹腔镜下子宫壁楔形切除术，即子宫体矢状切口后切除子宫腺肌瘤，使用楔形切口切除部分子宫浆膜和子宫腺肌瘤，目前已被更多应用于临床。这种手术主要需解决止血及缝合困难两个问题，要求术者有丰富的腹腔镜子宫肌瘤剔除及镜下快速缝合的经验。这种方法存在部分子宫腺肌瘤组织可能残留在切口一侧或两侧，引起复发的问题。

 

2、三瓣法

 

三瓣法子宫腺肌瘤切除术是基于传统手术的一个改良的手术方式，与传统手术不同，该技术既可用于局限型子宫腺肌病也可应用于弥漫型子宫腺肌病，将切口双侧肌瓣及子宫浆膜侧肌瓣叠加，用正常子宫肌肉重建子宫壁的缺损，可达到预防术后及术后妊娠中子宫破裂发生的作用。2017年Osada等对113例行三瓣法手术解决的子宫腺肌病患者进行了研究，结果显示，在术后6个月内81.4%患者手术区域血流情况恢复正常，在62例有妊娠意愿的患者中，46例成功妊娠，其中32例经选择性剖宫产，无一例发生子宫破裂。

 

3、H形切口法

 

2004年Fujishita等首次报道了6例这种改良的子宫腺肌瘤保守解决的方法。子宫壁H切口法指在子宫下段行横切口，将子宫浆膜与子宫肌层分离。双侧子宫浆膜广泛开放后，用手术刀或剪刀去除子宫腺肌瘤组织。采用无张力缝合技术缝合子宫肌层边缘后采用单层或双层缝合切口，第一层缝合子宫壁止血，第二层缝合将垂直切口形成的双侧浆膜及横切口形成的上下瓣浆膜均采用连续缝合法缝合。2010年Fujishita等再次报道了41例H形切口法手术患者，31例患者有生育要求，12例临床妊娠（38.7%），5例流产（16.1%），7例活产（22.6%）。

 

4、双瓣法

 

Huang等在Osada等设计的三瓣法基础上进行改良，设计出了双瓣法，若子宫腺肌病病灶切除手术操作未打开宫腔，子宫壁由浆膜侧子宫肌肉肌瓣叠加而成，称为双瓣法。他们比较了常规腹腔镜方法及双瓣法腹腔镜子宫腺肌病切除，分为A，B两组，分别评价两组视觉模拟评分法（VAS）、月经情况、子宫体积及血清CA125水平等，A组中症状缓解及各项数值下降明显少于B组，且术中出血量两组相似。结果显示：双瓣腹腔镜法对于解决子宫腺肌病是一种有效的手术方式。

 

由于双瓣法、三瓣法这些重叠瓣法手术方式，需要熟练的缝合技巧，因此，在腹腔镜下进行难度较大，腹腔镜辅助下小切口子宫腺肌瘤切除术更多应用于临床。

 

Kim等随访2008年1月至2012年3月行腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤切除术11例，平均随访时间达32.8个月，采用VAS进行评价，患者痛经症状均有明显改善。其中有3例患者出现了子宫腺肌病症状再次加重，病变发生在手术部位对侧，1例患者在术后27个月再次行腹腔镜全子宫切除术。

 

腹腔镜或腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤切除术后，仍有复发或进展的可能，因此，需要继续行仔细的随访及保守解决长期管理。

 

3、子宫破裂

 

无瘢痕子宫的子宫破裂风险为0.005%，瘢痕子宫的子宫破裂风险为0.04%～0.02%。子宫腺肌病术后子宫自然破裂风险增加，可高达6%。文献报道的第1例腹腔镜子宫腺肌病术后子宫破裂是1例双胎的患者。患者术后10个月妊娠，孕30周发生子宫破裂，紧急剖宫产手术，分娩两个男婴均成活并正常发育。

 

子宫后壁破口长约7cm，术后进行修补。2015年Kodama等报道了71例腹腔镜子宫腺肌病切除患者的结局，有1例患者发生了子宫破裂。患者术后4个月自然妊娠，孕34周发生子宫破裂，腹腔大出血休克，急诊开腹探查，子宫后壁8cm破口，新生儿重度窒息，术中行子宫切除术。

 

这样的病案报告还有很多。目前研究发生子宫破裂的影响因素可能有：子宫腺肌病切除的方法（冷刀、电设备等）、子宫腺肌病切除的范围及组织的残留、子宫肌肉缺失的范围大小、子宫腔及子宫壁重建的方法、术后缝合是否有死腔血肿及继发感染、术后妊娠的时间及手术医生的技术等。

 

腹腔镜电设备的使用，有可能延迟组织的愈合，同时腹腔镜下缝合困难，都增加了术后子宫破裂的风险。但目前还没有明确的证据表明子宫腺肌病行腹腔镜或开腹手术对临床结局和生育结局哪个更优。

 

4、术后复发及妊娠结局

 

1、术后复发

 

子宫腺肌病保守手术解决中复发率一直是医生与患者关注重点，Fujishita等2004年的研究显示，保守解决术后2年的复发率为16.7%，Osada等2011年的研究显示，术后两年复发率为3.8%，病灶复发与切除病灶是否彻底有着密切的关系，但同时手术范围过大有可能引起子宫破裂等其他并发症发生，因此，手术范围选择至关重要。

 

2、妊娠结局

 

子宫腺肌病保守手术妊娠率为17.5%～72.7%，差异较大。辅助生殖技术可改善受孕率。关于子宫腺肌病与妊娠结局相关性有许多临床研究正在进行中，研究发现合并子宫腺肌病的妊娠妇女发生流产、早产、胎膜早破等不良产科结局的概率较正常妊娠妇女大大增加。关于保守手术解决子宫腺肌病对于妊娠结局的影响尚无有力证据直接证明，仍有待大样本临床研究证实。

 

3、联合药物解决

 

薛冬梅收集了2015年4月至2016年6月行手术解决的90例子宫腺肌病患者，分为腹腔镜手术对照组及腹腔镜手术联合GnRH-a解决观察组，结果显示，对照组疾病复发率为26.67%，妊娠率为35.56%;观察组复发率6.67%，妊娠率为64.44%。腹腔镜手术联合GnRH-a解决子宫腺肌病可降低疾病复发率，提高术后妊娠率2018年Rocha等发表综述对近7年来共16项研究进行总结，保守手术术后总体自然妊娠率为18.2%。术后辅以GnRH-a补充解决后，自然妊娠率可达40.7%，相比较之下，未补充药物解决的患者则仅为 15%。 

 

5、总结

 

子宫腺肌病保守手术的方式包括开腹手术及腹腔镜手术。两者均可不同程度的减轻临床症状。保守手术解决主要应用于年龄较轻，有保留子宫要求、有生育意愿的代妈，在减少子宫损伤基础上，尽量切除病变组织。腹腔镜手术因其切口小、术后恢复快及住院时间短有其优势。

 

但同时腹腔镜在子宫腺肌病手术解决中由于缝合困难没有触感，以及电设备的应用，增加了子宫腺肌病组织的残留，切口愈合不良等风险。故腹腔镜下子宫腺肌病保守手术目前更推荐用于局灶型子宫腺肌病，对于弥漫型子宫腺肌病，推荐开腹手术或腹腔镜下辅助小切口手术。

 

腹腔镜子宫腺肌病保守手术中常用到子宫壁楔形切除，子宫壁H形切口法、双瓣法、三瓣法等减容手术方式，各种手术方式各有其优缺点。任何一种解决方法需关注的是对临床症状的解决效果、减少术后复发、妊娠结局及预防术后妊娠子宫破裂。目前，腹腔镜子宫腺肌病保守手术解决仍需进一步临床研究，多种微创解决方法联合应用的策略仍需探讨。